Педиатр Андрей Пеньков – о том, как отдыхать с детьми

Педиатр Андрей Пеньков - об отдыхе с детьми: акклиматизации, перелетах, укусах насекомых, редких болезнях и о том, когда нужна помощь врача.

Дальше - прямая речь.

Вопрос отдыха, на мой взгляд, напрямую связан не только с финансовыми возможностями, но и с определенными психологическими ограничениями, взглядами, приоритетами родителей.

Раньше ведь было как? "До трех лет из дома не выезжайте". Я не знаю, откуда взялась такая рекомендация, потому что с точки зрения современной медицины она не имеет никакого научного обоснования. Очевидно, она базируется на опыте "человека советского". Все помнят, какие в Крыму или на Азове были туалеты и как все пили воду из общих краников на пляже. Кто тогда мог эффективно поддерживать личную гигиену и имел средства антиинфекционной защиты? Никто. Результат - половина людей, и дети в том числе, проводила начало отдыха в туалете с диареей путешественников, которая вызывается бактериями, вирусами, иногда паразитами.

Этот "вход в отдых" давался непросто, и люди как бы осознали, что с маленькими детьми действительно лучше никуда не ехать - просто потому, что это опасно.

Но мир же не стоит на месте! Прошло 25 лет, и сегодня многие наши соотечественники ездят в Турцию, Эмираты, Америку, Европу даже с грудными детьми. Это никого не смущает, хотя идея, что до трех лет вывозить детей куда-либо нежелательно, продолжает гулять в социуме.

Закономерно возникает вопрос: а как же правильно отдыхать с ребенком?

Есть целое направление – медицина путешественников. Оно призвано в том числе развенчать ряд мифов.

Акклиматизация

Акклиматизация касается исключительно таких физических параметров, как температура воздуха, высота над уровнем моря, влажность, сдвиг во времени. Например, в летнее время человеческий организм ориентирован на отдачу тепла, а в зимнее - на то, чтобы согреться. Это разные регуляции сосудистого тонуса, потоотделения и так далее. Основная задача организма – сделать так, чтобы температура внутренней среды всегда держалась на одном и том же уровне в 37-37,5 градуса. Это наиболее оптимальная температура для работы всех процессов обмена веществ.

Поэтому "трудная акклиматизация" – это, грубо говоря, поездка из зимы в лето. Когда, например, здесь - минус 10, а там - плюс 40. В таких случаях – да, организму нужно два-три (иногда больше) дня, чтобы приспособиться. Но говорить об акклиматизации в медицинском смысле в случае поездки на Азовское море (а это даже не субтропики) – нельзя.

Очень часто за акклиматизацию принимают такой кейс. Ребенок приехал в Эмираты или Турцию - и вдруг у него к вечеру поднялась температура. "О, это, наверное, акклиматизация", - думают родители. Нет, это не она. Это значит, что ребенок или выезжал, будучи инфицированным каким-то вирусом, или по дороге подцепил этот вирус.

Хочу обратить внимание, что так называемая акклиматизация не дает температуры. Акклиматизация может проявиться в снижении аппетита или двигательной активности, но повышение температуры – это уже болезнь.

Опять-таки, отметим: если у ребенка плохой аппетит, но он при этом прекрасно пьет… Менее активен, чем раньше, но все же проявляет интерес к игре, у него нет температуры и каких-либо других симптомов, – значит, просто не повезло: отдых ему "не пошел". Нужно несколько дней, чтобы привыкнуть к новой среде.

Сопутствующий вопрос - как правильно перейти из зимы в лето, избежав неприятностей?

Не надо бояться кондиционированных помещений. Привыкайте к температуре в плюс 40 постепенно, больше находитесь в воде или помещениях, где воздух - плюс 22-24.

Кишечные инфекции

Ситуация в этом вопросе стала значительно легче благодаря доступности качественной воды. Если вы будете пить бутилированную воду, мыть руки и возьмете с собой кожный антисептик - скорее всего, "туалетная" участь вас минует.

Использование только проверенной воды важно всегда, но особенно важно в ряде стран – Индии, странах Средней (Таджикистан, Узбекистан) и Юго-Восточной Азии (Камбоджа, Вьетнам, Лаос, Непал), странах Африки  (Кения, Египет). Кроме бутилированной воды, не пейте там нигде и ничего! Местное население давно привыкло к "своим" микробам, а вы потеряете несколько дней! Общественные туалеты, заведения приема пищи (столовые, рестораны, кафе) – это те места, где чаще всего происходят заражения инфекциями. Поэтому мыть руки – обязательно!

И когда вы или ребенок заболеваете, приехав в чужую страну и нарушив правила профилактики, – это не акклиматизация, подчеркну еще раз. Это значит, что вы попали в неблагоприятные условия и подцепили какую-то инфекцию.

Питание

Безусловно, надо понимать, куда вы едете, чем там принято питаться и подходит ли вам эта еда, готов ли организм ребенка, да и ваш тоже, к чему-то, например, пряному или перченому. То есть вы заранее должны продумать, чем вы будете питаться и чем будете кормить ребенка.

Учтите возможность аллергических реакций, с осторожностью пробуйте новые продукты. Если ребенок – аллергик, обязательно смотрите на состав продуктов. Если ребенок не переносит молоко, то помните, что этот продукт может входить в состав какой-то выпечки. Иногда для развития аллергической реакции достаточно даже миллиграммов какого-то аллергена.

Транспортировка

Прежде всего, речь идет о перелетах. Взлет-посадка – это потенциальная баротравма. Взрослые люди умеют "продуваться", то есть выравнивать давление в среднем ухе. А ребенок – не умеет. Поэтому при взлете-посадке маленький ребенок должен либо сосать соску, либо сосать грудь, либо сосать леденец, либо жевать жвачку – в общем, делать что-то, чтобы, сглатывая слюну, выравнивать давление в барабанной полости.

Иногда можно использовать перед вылетом сосудосуживающие капли, если ребенок болен, а нужно лететь. Но ими лучше не злоупотреблять. 

Профилактика (вакцинация, медикаменты)

Поездки в ряд экзотических стран требуют предварительной вакцинации или терапии против редких заболеваний. Например, если вы решили поехать в саванну Восточной Африки и взять с собой ребенка, то надо заранее начать антималярийную терапию - до того, как вы выедете туда. Препараты нужно принимать до поездки, во время поездки и какое-то время после поездки.

Если вы не болели гепатитом А и едете куда-нибудь в Среднюю Азию или Индию, лучше привиться от гепатита А.

Что еще опасно? Японский энцефалит, желтая лихорадка. В основном, все это касается стран Африки и Юго-Восточной Азии. От распространенных там болезней существует профилактическая вакцинация.

Перегрев

Есть миф о том, что море детям нужно выдавать дозированно. Это так, только если температура воды не очень комфортна – меньше 20 градусов. Ребенка в такой температуре в принципе долго держать нельзя. При этом самим детям – безразлично, они могут купаться до посинения. Поэтому за температурой воды и временем пребывания в ней должны следить родители.

Я бы обратил внимание не столько на дозированное море, сколько на защиту от солнца. Это гораздо опаснее, потому что сгореть можно за считанные минуты. Современные солнцезащитные кремы можно использовать с самого раннего возраста. Тем не менее, в самый солнцепек выходить с детьми на пляж не рекомендуется. Тепловой удар – очень опасное состояние, которое можно предотвратить обильным питьем и постоянным охлаждением организма – вода, прохладные помещения, тень.

Помощь специалистов

Планируя путешествие, вы должны понимать, в страну с какой медициной вы едете. Честно говоря, нам с нашей медициной в принципе не должно быть страшно. По опыту могу сказать, что в случае неотложных состояний медицина везде работает по международным стандартам. Во всех известных нам странах врачи вполне могут пролечить понос, справиться с домашней пневмонией или высокой температурой.

В каких случаях точно нужен врач?

Врач нужен, если у ребенка – диарея, рвота, высокая температура, расстройство сознания, обострение хронического заболевания. При этом нужно быть готовым к тому, что любой врач в случае работы с отдыхающими будет немного перестраховываться и при непонятной ситуации скорее назначит антибиотик, чем не назначит. Но это не так страшно. Если вы или ребенок один раз получите антибиотик, даже когда он не нужен, - это не так опасно, как, например, обезвоживание или непролеченная бактериальная инфекция.

Аптечка с собой

Да, есть смысл взять определенные препараты. У вас должны быть жаропонижающие, а также самые простые капли в нос, капли в глаза и капли в уши. Вы должны быть проинструктированы, как ими пользоваться.

Пример - ребенок  много купался. Детям, которые ныряют, вода нередко попадает в среднее ухо, в наружный слуховой проход. И вдруг среди ночи ухо начинает болеть. Вы должны дать ребенку жаропонижающий/обезболивающий препарат и закапать ухо, даже если вы не уверены, что причина всего – именно ухо. Закапайте, если есть какие-то выделения. Если есть отечность слизистой носа - закапайте сосудосуживающие капли и дождитесь утра, когда придет врач и проверит, действительно ли есть воспаление. При некоторых ситуациях, оказав такую помощь, можно добиться того, что болевой синдром будет купирован, проблема - решена, и вам всего-навсего нужно будет несколько дней продолжать лечение и не нырять с ребенком. Но если температура высокая, может понадобиться и антибактериальная терапия.

Что еще нужно иметь с собой? Пластыри, йод, вата – обязательно.

Можно взять и антибиотики, если у вас есть свой доктор, который проконсультирует, в какой ситуации их принимать. Но с другой стороны, если вы едете в Турцию, Египет, Эмираты, - там можно пойти в аптеки и купить препараты. Другое дело, что там они гораздо дороже.

Антигистаминные препараты можно взять, если у ребенка есть аллергия, и вам об этом известно. Кроме того, некоторые жалящие медузы могут вызывать серьезные аллергические реакции.

Если вы отдыхаете в нашем климатическом поясе, возьмите детское средство для борьбы с комарами.

Есть ли противопоказания для отдыха с ребенком?

Абсолютных противопоказаний только два – нетранспортабельность или острое состояние. Если у вас пневмония, вам незачем ехать на море.

Среди относительных противопоказаний – возможные аллергические реакции из-за смены среды пребывания.

Популярный вопрос – можно ли ехать на отдых после прививки? Ни в одной аннотации к вакцинам не сказано, что после вакцинации вы три дня должны сидеть дома. Если никакой реакции на прививку нет, то - пожалуйста, поезжайте.

Второй популярный вопрос – можно ли ехать в разгар болезни? Это вопрос дискуссионный. В моей практике был случай, когда 15-летний ребенок с гриппом должен был лететь в Австрию по путевке. "Что мне делать?" - спрашивает мама. Говорю: "Ну, вообще-то у него грипп. В принципе, можно накачать таблетками… Долетит до Австрии за три часа, и там он будет дышать горным воздухом и болеть гриппом".

Так и получилось. Он долетел туда, пил жаропонижающее и много альпийского чая, и даже успел 4 дня покататься на лыжах.

Я не призываю так делать. Но это стало возможным при принятии мамой 100%-й ответственности за данный выбор - и у нас получилось.

Что сказать по поводу отдыха в нашей полосе? Самое потенциально неприятное в нем – это укусы насекомых. Давайте по пунктам.

Клещи

Как извлекать клеща? Выкручивание, прокручивание, растительное масло, заговоры, ниточки - это чистая ерунда. Клещи крайне просто удаляются обычным пинцетом.

По поводу опасности клещей. Есть правило 48 часов. Если вы извлекли клеща в течении нескольких часов, то опасения по поводу инфицирования чем-либо - не обоснованы: для заражения необходимо около двух суток. Никто в мире не носит клещей на лабораторный анализ, потому что даже определение боррелей не говорит о том, что ребенок инфицирован: наличие внутри клеща боррелей не значит, что боррели попали в кровь человека.

Но если у вас остались какие-то подозрения и переживания по поводу заражения, то где-то через 4 недели есть смысл сделать серологию.

Вообще боррелиоз имеет три фазы. Первая - ранняя форма, когда после определенного инкубационного периода у больного может повыситься температура или появиться эритема на месте укуса. Потом эти высыпания могут мигрировать – это ранняя распространенная фаза. На поздней фазе начинаются симптомы, связанные с поражением различных органов и систем - поражение нервной системы, вовлечение суставов и мышц, поражение сердца, различные болевые проявления.  

Интересно, что по международным протоколам боррелиоз при эритеме требует 14-дневного лечения антибиотиками.  А по нашим традиционным советским воззрениям эритема требовала 5 дней антибиотиков. Результат - очень часто это инфекция была недолечена. Эритема проходила, но заболевание переходило в латентная фазу и проявлялось в других симптомах.

Поздний боррелиоз требует лечения антибиотиками в течение 28 дней.

В принципе, если вы быстро извлекли клеща после укуса, никаких таблеток пить не надо. Можно обсудить профилактическую антибиотикотерапию с вашим врачом - иногда она необходима.

Осы

Мы говорим не об осах как таковых, а об аллергических реакциях на укус осы.

Конечно, надо дать ребенку обезболивающее/жаропонижающее, антигистаминный/противоаллергический препарат. Но если после укуса осы нарастает отек, то нужно обращаться к врачу, потому что, возможно, понадобится назначение гормонов, а если вдруг возникнет анафилактическая реакция - то нужен адреналин. То есть если вы видите, что человеку резко становится плохо, у него нарушается сознание, то нужно его положить горизонтально и поднять ноги кверху, чтобы кровь стекала, потому что давление падает. И срочно вызвать скорую.

Комары

Комары в основном опасны расчесыванием места укуса и занесением инфекций. Иногда могут быть аллергические реакции на укус комара. Не будет лишним иметь тюбик какого-нибудь гормонального крема, который снимет воспаление, зуд, отек. Ничего страшного в применении такого средства нет, никакого вредного воздействия гормонов здесь не будет.

Змеи

Укус змеи – это однозначно госпитализация и помощь врачей.

Купание в открытых водоемах в нашей полосе

На мой взгляд, это со всех точек зрения потенциально опасно. Мы ничего не знаем о качестве воды, не имеем ни малейшего понятия об эпидобстановке здесь и сейчас.

В бассейне, если за ним ухаживать, имеет место хотя бы элементарная  дезинфекция. А какой-нибудь пруд с лептоспирозом может серьезно вас подкосить.

Режим питания летом и так называемые "летние" продукты

В целом режим питания летом особых изменений не требует. Вся еда делится на пять составляющих: белки, жиры, углеводы, минералы, витамины. "Облегчить" питание и заменить котлету помидором – не вариант. Котлета - это источник железа, белка и жиров. Надо смотреть на котлету именно как на источник белка, который все равно надо давать. Не хотите давать котлету - дайте рыбу. Не хотите давать рыбу - дайте яйцо. Не хотите давать яйцо - дайте творог. Где-то недобрал железа - дайте каши.

Грибы. Я нигде не встречал рекомендаций, что детям надо обязательно давать грибы. Если вам хочется, чтобы ребенок попробовал грибы, – ничего страшного не будет. Но если стоит вопрос, нужно ли это, -  нет, не нужно. До 2-3 лет их давать вообще нельзя. И еще один момент – за границей единственный гриб, который предназначен для приема в пищу, - это шампиньон. О том, чтобы употреблять в пищу выросшие в лесу и собственноручно собранные грибы, там речи вообще не идет.

Фрукты. В целом, фрукты, конечно, полезны. Но есть несколько моментов. Во-первых, надо знать меру. Если ребенок присядет на клубничку и съест ведрышко, его может и посыпать, и прослабить.

Во-вторых, желательно, чтобы родитель знал, где и как выращены эти фрукты, чем и как они обрабатывались, кто, когда и как их собирал и так далее.

В-третьих, абсолютно полезными являются только свежие фрукты. Что такое свежая натуральная еда? Это когда утром сорвали - и вы через час съели. Любое хранение продуктов – на открытом воздухе, в холодильнике, консервация – это процесс денатурализации продукта. При замораживании какая-то часть витаминов остается. Однако если вы потом положите эти фрукты в компот, то минералы никуда не денутся, но термомобильные витамины исчезнут.

Поэтому, конечно, в идеале нужно давать ребенку свежие ягоды, свежие фрукты, свежие овощи. В крайнем случае - замороженные. При этом не надо его насиловать и принуждать есть то, что вы называете полезными фруктами.

Согласно современным требованиям, овощи-фрукты должны составлять приблизительно 25% рациона ребенка.

Конечно, если ребенок - аллергик, то употребление продуктов надо обсуждать с лечащим врачом. Обязательно нужно готовить препараты на случай возникновения аллергических реакций. Но из моей практики могу сказать, что подобные вещи довольно редки. Чаще всего дети перерастают пищевые аллергии. Единственное что - статистически дети не перерастают аллергии, например, на орехи, в частности, на арахис, а также на рыбу и морепродукты. Кстати, именно эти продукты способны вызвать анафилактический шок.

Режим питья

Конечно, летом надо больше пить, но при этом пить нужно по жажде. Если ребенок продуцирует не концентрированную светлую мочу, то режим гидратации у него адекватный.

Все адепты правильного питания и питья говорят, что взрослый ребенок должен потреблять до полутора литров жидкости в сутки, ребенок помладше – до литра жидкости в сутки.

Но опять же – все очень сильно зависит от перепадов температур, от того, работает кондиционер или не работает, насколько много ребенок двигается, потеет. Надо слушать свой организм. Но если вы или ребенок выпили больше, чем нужно, - это лучше, чем не пить.

Самостоятельный отдых ребенка, к примеру, в детском лагере

Чему его нужно научить?

Во-первых, навыкам самообслуживания и гигиене.

А во-вторых, и это гораздо важнее, - ребенок должен быть адаптирован в социуме среди сверстников. Эмоционально неустойчивый ребенок, который не умеет строить отношения, не умеет развязывать конфликтные ситуации, может очень сильно в лагере пострадать.

Понимаете, я не вижу физических проблем с лагерем. Даже если ребенок забыл почистить зубы - с ним ничего не произойдет. Но если ребенок подрался или случайно ударился, если его кто-то укусил, но при этом он боится порицания и не рассказывает взрослым, что произошло, - это несет опасность! Ребенок должен моментально все докладывать старшим или сразу звонить домой, потому что только взрослый может оценить степень повреждения и необходимость в медпомощи.

Я бы сказал, что самая важная проблема лагеря – это вопрос безопасности.

Если лагерь с водой, родители должны удостовериться, что все занятия на открытой воде или в бассейне проходят под руководством профессионалов, что в лагере есть спасательная служба и медицинский пункт.

По поводу аптечки с собой в лагерь: мое мнение – ее давать не нужно. Потому что у ребенка не должно быть с собой лекарств: лекарства должны быть в медпункте. А родителям стоит убедиться, что они там есть.